贲门癌

流行病学：贲门癌在我国食管癌高发区的发病率也很高，据这些地区及肿瘤研治机构的统计，食管癌与贲门癌的比例约为2∶1。河南林县县医院1964～1979年收治食管癌2074例，同期收治贲门癌874例，二者之比为2.3∶1。其中食管癌早期诊断率为7.5%(154/2074)，贲门癌的早期诊断率仅有2.6%(23/874)，说明贲门癌比食管癌更不易早期发现。中国医学科学院肿瘤医院1958～1979年期间，手术治疗食管癌1647例，贲门癌880例(同期治疗)，二者之比为1.87∶1。河南省肿瘤医院和林县医院外科治疗6123例报告中，食管癌与贲门癌之比为2.1∶1。

    按流行病学的标准而言，贲门癌(腺癌)与食管腺癌极其相似，但二者的发病率与胃底部癌、胃窦癌不同。男性胃底癌和胃窦癌的发病率比女性高，男、女之比为7∶2。贲门腺癌和食管腺癌在流行病学方面的显著差异，提示其发病原因不同，平均发病年龄为55岁。

病因：目前，对贲门癌的发病原因了解还很少，加之在一些亚洲、北美及欧洲国家贲门癌的发病率呈逐年上升趋势，因此需要对贲门癌进行多学科的综合研究，提高其早期诊断与治疗水平以及病人的术后5年生存率。

    贲门癌的病因复杂。一般认为生活环境与饮食是人类上消化道各种癌肿的两种主要致癌因素，也与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。胃癌的组织发生学中，胃溃疡、胃息肉(腺瘤)及慢性萎缩性胃炎过去皆被认为是胃癌的癌前期病变。近年的研究发现上述几种情况发生癌变的机会很小，贲门癌作为胃癌的特殊类型，上述病变与贲门癌的组织发生关系不大。目前比较多认为贲门癌是起源于有多方向分化潜能的贲门腺的颈部干细胞，干细胞可以形成具有贲门或腺上皮特点的腺癌。光镜、电镜和组化研究发现贲门癌是混合型，有力支持该观点。不典型增生是贲门癌的癌前病变，它也是在上述与贲门癌发病有关的溃疡、息肉、萎缩性胃炎共有的关键病理过程。当他们发生不典型增生的改变时才可能癌变，其中结肠型发生多数具有不典型增生的性质。

    Schottenfeld(1984)对北美和欧洲食管癌流行病学的研究发现饮酒和吸烟是食管鳞癌的重要危险因素，但在食管腺癌与贲门的发病原因中，其作用并不明确。

发病机制：

    1.大体分型

    (1)进展期：胃肠道肿瘤分型一般沿用Borrman分型，其基本分类为蕈状、溃疡Ⅰ型、溃疡Ⅱ型与浸润型。我国作者据此对贲门癌分4型。

    ①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡。

    ②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰。

    ③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清。

    ④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围黏膜常呈放射状收缩。

    大体分型与组织学类型有关，1、2两型以高分化腺癌和黏液腺癌较多。浸润溃疡型以低分化腺癌及黏液腺癌的比例为多。浸润型则多数是低分化弥漫型腺癌或黏液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。

    贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显黏液分泌的黏液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与黏液腺癌，贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌(嗜银细胞癌)以及癌肉瘤等。

    (2)早期：早期贲门癌大体形态与胃其他部位和食管的早期癌相似。可以简单分为三型，

    ①凹陷型：癌瘤部黏膜呈不规则的轻度凹陷，有少数为浅溃疡，与周围正常黏膜分界不明确，镜下分化常较差。

    ②隆起型：癌变部黏膜增厚粗糙，稍有隆起，部分表现为斑块、结节或息肉状，以高分化腺癌占多数。

    ③隐伏型：病变部黏膜颜色略深，质地略粗，此外大体无明显改变，经组织学检查始确诊，是3型中比较最早的形态。

    2.贲门癌的扩散与转移规律

    (1)直接浸润蔓延于食管下端胃的其他部分，裂孔部膈肌、肝左叶、肝胃韧带、胰尾、脾门，脾以及其他腹膜后结构。

    (2)淋巴道转移：贲门壁内，尤其是黏膜下和浆膜下层有丰富的淋巴网与食管淋巴网交通，汇集而成壁外淋巴管，向上引流至纵隔，向下引流至腹腔丛，最后进入胸导管。有的作者提出贲门的3条淋巴引流系统为：

    ①升干：沿食管壁上行至纵隔。

    ②右干：从胃小弯沿胃左血管和贲门食管支到腹腔动脉旁。

    ③左干：向后壁沿大弯到胰上缘和腹膜后。

    又可分大弯支、后胃支及膈支。各系统沿线皆有淋巴结。原第一站的是贲门旁(左、右)，下段食管旁及胃小弯淋巴结，第二站有胃左血管旁、脾血管旁及网膜淋巴结。远处者有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝门区、纵隔及锁骨上淋巴结。

    (3)血运转移：

    ①经过门静脉入肝，通过下腔静脉人体循环。

    ②经器官间静脉径路直接入体循环。前者是最常见转移通路。

    (4)种植：癌细胞可脱落种植到腹膜网膜等处，可伴发血性腹水。

    3.贲门癌的临床病理分期  1987年国际抗癌联盟(UICC)修改后的胃癌TNM分期法，其规定如下(表1)：

    T指原发肿瘤：Tis原位癌在表皮内，尚未侵及固有层，T₁肿瘤侵及固有层或黏膜下，T₂肿瘤侵及肌层及浆膜下，T₃肿瘤穿透浆膜(脏腹膜)，未达相邻结构，T₄肿瘤侵及相邻结构(指脾、横结肠、肝、膈肌、胰、腹壁、肾上腺、肾、小肠及后腹膜)。

    N指区域淋巴结，N₀无区域淋巴结转移，1997年新版改为PN₀需要检查15个以上区域淋巴结阴性，N₁区域淋巴结有1～6个转移，N₂区域淋巴结有7～15个转移，N₃区域淋巴结转移数超过15个。

    分期中ⅢB为T₃ N₂/M₀，取消T₄N₂M₀，Ⅳ期分为三类：①T₄N₁～₃M₀；②T₁～₃N₃M₀；③任何T任何N M₁。

    M指远处转移，M0无远处转移，M₁有远处转移。还可标明转移部位，如肺为PUL，骨为OSS，肝为HEP，脑为BRA，腹膜为PER等。

    4.影响贲门癌预后的病理因素　肿瘤体积、浸润深度、大体分型、组织学类型、淋巴结转移、血管淋巴管瘤栓等都或多或少地影响预后，其中关系较密切的有浸润深度、组织学类型和淋巴结转移等三项。病变早期局限于黏膜或黏膜下时，切除术后5年生存率可达90%以上。组织学分化好的癌预后好，分化差的癌预后差。

    近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视，已经发现：

    (1)癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好。

    (2)癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%，Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应，癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标，5年生存率达100%(52/52)。

临床表现：由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的入海处，食管就是河，而贲门远方的胃腔即为海。贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻。贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现吞咽困难，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状。贲门癌的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重者可伴有虚脱或休克，或表现为重度贫血，此情况的发生率约占病人的5%。由于缺乏哽噎症状，病人易被误诊为消化性溃疡出血，并被腹部外科医师进行了手术。也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良。晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术禁忌证。

    早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌、低蛋白血症、消瘦、脱水或低蛋白性水肿。如果腹部出现包块、肝大、腹水征、盆腔肿物(肛门指诊)，都不适合手术治疗。

鉴别诊断：贲门癌的鉴别诊断包括贲门失弛症、食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化性溃疡等。贲门失弛症病例的临床特点是年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。

    1.贲门失弛症  病人年轻、吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况。X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。

    2.下段食管炎  常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”、反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍。X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。

    3.消化性溃疡　上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆。且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。

治疗：迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌首选治疗，是以外科手术治疗为主的综合治疗。因为其组织学为腺癌或黏液腺癌，放射治疗几乎无效，化学治疗效果也甚微。

    1.手术治疗

    (1)贲门癌手术适应证：

    ①经X线、细胞学及内镜确诊。

    ②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检查除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水。

    ③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器并发症。

    从解剖学上说，贲门与肝、脾、横结肠、胰、。肾、肾上腺、小肠、膈肌、后腹膜诸多脏器相邻，又具有丰富的淋巴引流，向上入纵隔，向下沿胃大弯及小弯两条主要通道扩散，还可在胃壁内浸润，甚至达到全胃，因此一般的消化道造影不可能显示全部上述各个进程。应用发泡剂双重对比造影，可以清楚显示肿块、软组织影、黏膜破坏、溃疡、胃壁增厚的范围等，但X线改变常要比实际情况轻。应用腹部CT，可以了解肿物与周围器官之关系，但是比较食管的CT所见，贲门癌的阳性发现往往不太肯定，譬如是否侵及胰，往往判断不正确，如CT怀疑有胰尾浸润而实际并无粘连；CT认为与胰无关，但开腹发现肿瘤与胰浸润粘连成团。CT有助于发现肝转移，但对局部淋巴结转移的判断就不太准确。总之，在术前判断贲门癌之发展程度，估计其切除可能性等是一件相当困难的事，是临床到目前尚未解决的难题。为了不使病人失去治疗机会，腹部B超、CT以及食管胃造影等检查虽有阳性发现，除非确证已有广泛扩散转移，都应给予探查，争取切除病变并恢复消化道连续性。

    (2)常用的手术方法：有近侧胃次全切除术，适用于贲门部肿瘤体积不大，沿胃小弯侵延不超过其全长的1/3时。肿瘤浸润超过胃小弯长度一半时，需行全胃切除，需离断全部5组胃的血供。全胃切除后缝合十二指肠残端，作食管空肠吻合术。最简单的是食管空肠端侧吻合，同时行空肠空肠侧侧吻合术；或者是Roux-Y食管空肠对端吻合，空肠空肠端侧吻合术。如肿瘤已侵及胃脾韧带或胰尾，则可在次全或全胃切除的同时行脾、胰尾切除术。注意妥善缝合胰的切断面，最好再用大网膜覆盖，以防止发生胰管瘘。当肿瘤生长过于广泛无法切除时，为缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，选择姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术。发生残胃贲门癌可行食管残胃全部或部分切除，食管残胃或食管空肠弓下吻合术，也可行食管空肠Roux-Y吻合术。

    (3)常见手术后并发症：有肺部感染、脓胸、纵隔内出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、膈疝等。预防要做到术前全面评估，准备充分，术中要解剖清晰，操作仔细，术后预防应用抗生素及加强护理。

    2.放射治疗和化疗  因为贲门癌组织学为腺癌或黏液腺癌，对放射治疗敏感性较食管癌差，化学治疗效果也甚微。单纯放疗很少，多与手术治疗或化疗相结合。食管癌术前放疗能提高切除率，术后放疗对有淋巴结转移或外侵这可提高生存率。放疗和化疗相结合对不能手术的晚期患者，也可获得较满意的疗效。放疗剂量和范围根据病理情况而定；化疗多以联合化疗为主，敏感药物有：氟尿嘧啶、表柔比星(表阿霉素)、丝裂霉素和铂类等。

预后：贲门癌的手术疗效比食管癌要差。国内三大组切除率为73.7%～82.1%，切除死亡率1.7%～2.4%。三大组的5年生存率19.0%～24.0%，10年生存率8.6%～14.3%(表2)。

    影响贲门癌远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤是否浸润浆膜以及切除性质(根治或姑息)。贲门癌的国际TNM分期，由于综合了前二个可变因素，同样是预测病人转归的有效指标。937例组中切除698例，除去术后早期死亡12例，剩下686例中有629例资料齐全，可以进行分期。大约1/4是Ⅰ期(24.1%)，3/4是Ⅱ或Ⅲ期(75.9%)，其5年生存率Ⅰ期为43.9%，Ⅱ期为12.8%，Ⅲ期为11.9%。Ⅰ期与Ⅱ、Ⅲ期之间的差别有显著的统计学意义。本组切除病例中76.5%(512/669)病理证实有淋巴结转移。肿瘤医院胸外科的临床研究还发现，淋巴结转移的数字多少与预后有关，无淋巴结转移之相对危险度(RR)为1时，1～7个淋巴结转移时RR增加2～3倍，超过8个淋巴结转移时RR增加上千倍。这个情况与在食管癌手术后的预后与淋巴结转移相关情况相似。可见提出将按数目分级的转移淋巴结(N因素)与肿瘤浸润深度(T因素)聚类，是反映晚期贲门癌术后远期疗效的良好指标(EORTC，1985)。

    当肿瘤生长过于广泛无法切除时，姑息治疗如胃(空肠)造瘘术或是转流手术皆无法延长病人寿命。胃造瘘术的平均存活期比单纯探查的还要短(表3)。食管胃转流手术可以缓解病人的吞咽困难症状，改善生活质量，应该在术中优先考虑实施，除非病人情况已不允许作转流手术。能行转流手术者最好不做造瘘术。

    当贲门及食管肿瘤侵延广泛和转移严重，在术前已判断失去根治性切除机会，或经开胸探查证实肿瘤不能切净，除上述转流造瘘等方法外，还有一种缓解吞咽困难的方法就是经口行食管病变段扩张腔内置管，或是术中胃或食管造口置管，管是上口呈漏斗状的塑料管。或用镍钛记忆合金支架。当然置管时操作必须谨慎小心，以免发生穿孔、出血等严重并发症。在晚期病变并发食管支气管或肺瘘时，采用带膜的支撑支架管置入，其减状效果明显，病人可以恢复从口进食而不再呛咳。置管术一般不能延长病人寿命，只能起到短期改善生活质量的作用。有些病人在置管后可能辅以放疗，但效果不佳。

    近年来反映机体免疫状态和其他机体防御性反应的病理形态改变已被人们重视，已经发现：①癌旁和引流区淋巴结的免疫反应，如为滤泡增生或淋巴增生，其预后比无改变或衰竭型的好。癌四周有淋巴细胞反应或纤维包裹的比无反应或无包裹的好。②癌的组织学类型是决定预后的最基本因素，高分化癌中的Ⅰ级腺癌手术后5年及10年生存率分别为56.5%和40%，Ⅰ级腺癌如果同时存在癌周淋巴细胞反应，癌周纤维包裹和淋巴结免疫反应三项阳性指标，5年生存率达100%(52/52)。

预防：同“胃癌”。